GEM-Studie: Ginkgo biloba ohne kognitiven Effekt – und nun?

Die Einnahme von Ginkgo-biloba-Extrakten kann den kognitiven Abbau im Alter nicht anhalten. Zu diesem Resultat kommt eine randomisierte placebokontrollierte Studie im US-amerikanischen Ärzteblatt (2009; 302: 2663-2670).

Ich stelle hier diese Studie anhand einer Meldung aus dem Deutschen Ärzteblatt vor. Anschliessend finden Sie unter “Kommentar & Ergänzung” kritische Einwände zu dieser Studie, einen Versuch der Bewertung auf dem Hintergrund von bisherigen positiven Ginkgo-Studien und ein paar Schlussfolgerungen für den Einsatz von Ginkgo-biloba-Extrakten in der Phytotherapie.

Die GEM-Studie

Die Ginkgo Evaluation of Memory oder GEM-Studie ist die bisher größte Studie zu den Wirkungen von Extrakten, welche aus den Blättern des Ginkgobaumes hergestellt werden. Sie erfreuen sich in Europa und hauptsächlich in Deutschland großer Beliebtheit. Das US-National Center for Complementary and Alternative Medicine wählte das marktführende Präparat eines deutschen Produzenten (Schwabe) für die GEM-Studie aus, in welcher 3.069 Senioren im Alter von 72 bis 96 Jahren auf die zweimal tägliche Einnahme des Ginkgo-biloba-Extraktes oder eines Placebo von identischem Aussehen randomisiert ( = nach dem Zufallsprinzip verteilt) wurden. Durchgeführt wurde die Ginkgo-Studie in den Jahren 2000 und 2008 an sechs akademischen US-Zentren. Die Resultate zum primären Endpunkt, der Vermeidung einer Alzheimerdemenz, wurden im letzten Jahr veröffentlicht (JAMA 2008; 300: 2253-2262).?

Das Ginkgo-Extrakt war nach einer mittleren Beobachtungszeit von 6,1 Jahren nicht in der Lage, verglichen mit Placebo die Zahl der Neuerkrankungen zu reduzieren – weder in der Gesamtgruppe noch in einer Untergruppe von Teilnehmern, die schon unter einer leichten kognitiven Beeinträchtigung (MCI) litten, einer möglichen Vorstufe der Alzheimerdemenz.

Jetzt liegen die Resultate zum Rückgang der kognitiven Leistungen unterhalb der Schwelle zur Alzheimerdemenz vor. Dies war ein vor Beginn der Studie festgelegter sekundärer Endpunkt der GEM-Studie. Wie Beth Snitz von der Universität Pittsburgh und Mitarbeiter mitteilen, konnten hier ebenfalls keine positiven Effekte des Extraktes gefunden werden – weder in den globalen Tests, noch in spezifischen Untersuchungen zur Gedächtnisleistung, zu den visuellem räumlichen Fähigkeiten, zu Sprache, Aufmerksamkeit und zur psychomotorischen Geschwindigkeit oder in den ”exekutiven Funktionen” (Verstandsleistung). Auch die Auswertung nach Alter, Geschlecht, ethnischer Herkunft, Ausbildungsniveau, APOE*E4-Status oder kognitiver Leistung am Anfang der Studie zeigten keine Hinweise auf eine Untergruppe, in der Ginkgo-biloba-Extrakte einen (weiteren) Rückgang der kognitiven Leistungen verhindern könnte. Die Resultate stimmen mit der bisherigen Einschätzung der Cochrane Collaboration überein, die Ginkgo-biloba-Extrakten keine gesicherte Antidemenzwirkung bescheinigen konnte (Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD003120).

Quelle:

http://www.aerzteblatt.de

Kommentar & Ergänzung:

Das ist nicht wie von vielen Medien gemeldet, eine neue Ginkgo-biloba-Studie. Das “Ärzteblatt” beschreibt korrekt:
“Die Resultate zum primären Endpunkt, der Vermeidung einer Alzheimerdemenz, wurden bereits im letzten Jahr veröffentlicht….Der untersuchte Ginkgo-Extrakt war nach einer mittleren Beobachtungszeit von 6,1 Jahren nicht in der Lage, verglichen mit Placebo die Zahl der Neuerkrankungen an Alzheimer-Demenz zu reduzieren.”

Nun geht es um die Resultate zu einen vor Beginn der Studie festgelegten sekundären Endpunkt derselben Studie: Zum Rückgang der kognitiven Leistungen unterhalb der Schwelle zur Alzheimerdemenz.
Auch hier konnte der Ginkgo-biloba-Extrakt die kognitive Leistungsfähigkeit nicht beeinflussen.
Das Ginkgo-Präparat verbesserte weder das geistige Allgemeinbefinden der Probanden noch wirkte es sich positiv auf einzelne kognitive Funktionen des Gehirns aus.

Totaler Absturz für Ginkgo?
Oder was bleibt?
Halten wir ein paar Facetten fest:

– Kritische Einwände
Der Hersteller des untersuchten Ginkgo-Extraktes (Wilmar Schwabe, Karlsruhe) hat die Studie mit folgenden Argumenten kritisiert:

Der Nutzen des von Schwabe produzierten, apothekenpflichtigen Ginkgo-Präparates auf die Gehirnleistung sei durch eine Reihe aktueller Studien wissenschaftlich belegt. Die Aussagekraft der aktuellen Studie sei nur gering. Die Untersuchung habe methodische Schwächen: Ein kognitiver Abbau sei selbst in der Placebogruppe kaum zu erkennen.

Schwabe schreibt weiter: “Die Studienteilnehmer zeigten trotz des hohen durchschnittlichen Alters von rund 80 Jahren im Laufe der Studie außergewöhnlich geringe kognitive Verschlechterungen, die fast siebenmal langsamer erfolgten, als in der Planungsgrundlage der Autoren. Diese räumen hierzu selbst ein ,Die von uns beobachteten Veränderungen im 3MSE waren gering und klinisch nicht signifikant.‘”
Ein Nutzen des Schwabe-Präparates könne jedoch nur dann gezeigt werden, wenn auch erste kognitive Beeinträchtigungen wie Konzentrationsstörungen oder Vergesslichkeit auftreten würden.

“Die Studie hätte noch mindestens 10 Jahre länger dauern müssen, bevor ein relevanter geistiger Abbau sichtbar geworden wäre”, sagte Günter Ment, der Leiter der Abteilung Forschung und Entwicklung der Karlsruher Firma.
Weitere Kritikpunkte sind nach Schwabe: “ Zudem wurde die kognitive Leistungsfähigkeit über ca. 4 von durchschnittlich 6 Behandlungsjahren nur mit groben Demenz-Screeningverfahren erhoben, die ausführlichen Testungen erfolgten erst, als bereits über 500 Teilnehmer die Studie verlassen hatten. Am Ende der Studie fehlten sogar Daten von über einem Drittel der Probanden.
Von den in der Studie Verbliebenen nahmen nur noch gut die Hälfte (60%) ihr Medikament auch wirklich ein. Ein Ginkgopräparat kann das Nachlassen der geistigen Leistung aber nur verhindern, wenn es auch regelmäßig eingenommen wird, wie Forscher der Universität von Oregon unlängst nachwiesen (Dodge et al. 2008).”

– Ginkgo-Extrakt zeigt Nutzen im Frühstadium der Demenz
Das deutsche Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) kam in einer Analyse vom Jahr 2008 zu dem Schluss, dass ein Nutzen von Gingko-Präparaten gegeben sei:

“ Für das Therapieziel ‘Aktivitäten des täglichen Lebens’ gibt es einen Beleg für einen Nutzen
von Ginkgo biloba, Extrakt EGb 761, bei Verwendung einer hohen Dosis von 240 mg täglich.
Für die Therapieziele ‘kognitive Fähigkeiten’ und ‘allgemeine psychopathologische
Symptome’ sowie für das angehörigenrelevante Therapieziel ‘Lebensqualität der
(betreuenden) Angehörigen’ (gemessen anhand des emotionalen Stresses der Angehörigen)
gibt es bei einer Dosis von 240 mg täglich einen Hinweis auf einen Nutzen.”

Quelle: http://www.iqwig.de/download/A05-19B_Abschlussbericht_Ginkgohaltige_Praeparate_bei_Alzheimer_Demenz.pdf

– Ginkgo-Diskussion an Phytotherapie-Kongress
Im September dieses Jahres fand der Berliner Phytotherapie-Kongress statt, bei dem Mediziner auch über die Behandlungsmöglichkeiten mit Ginkgo-Präparaten diskutiert hatten – eine der Diskussionen wurde von “Medical Tribune Online” als Video veröffentlicht. Sie finden den Link zu diesem Video im Bereich “Infodienst Forschende Phytotherapie” im Abschnitt “Ginkgo biloba”, siehe:

moodle.heilpflanzen-info.ch/course/view.php

– Positive Ginkgo-Studien
Die “Ärztezeitung” berichtet ebenfalls detailliert über das negative Resultat der GEM-Studie. Allerdings stellt sie dem eine positive Meta-Analyse entgegen, die ebenfalls erst kürzlich erschienen ist:

“ Hinweise auf einen …..Nutzen gibt immerhin eine vor kurzem publizierte Analyse von 29 Placebo-kontrollierten Studien mit Extrakten aus Ginkgo biloba, an denen insgesamt über 2400 Personen teilgenommen hatten. Das Spektrum der ausgewerteten Untersuchungen reichte von Studien mit ausschließlich Alzheimer-Patienten über Studien mit Patienten, die nur leichte Gedächtnisstörungen hatten, bishin zu Studien, an denen ausschließlich kognitiv gesunde ältere Menschen teilnahmen. In mehr als zwei Drittel der Studien wurde der Extrakt EGb 761® verwendet (in Deutschland vom Unternehmen Dr. Wilmar Schwabe….angeboten). Das Besondere an der Analyse: Im Mittelpunkt stand die Frage, ob Ginkgo-Extrakte die Kognition allgemein verbessern, oder ob die Effekte spezifisch bestimmte kognitive Funktionen betreffen. Daher wurden nur Studien berücksichtigt, die mithilfe neuropsychologischer Tests solche kognitive Funktionen separat erfassten. Dazu gehörten etwa Tests auf verbales und visuelles Kurz- und Langzeitgedächtnis. Bei der Aufmerksamkeit wurden Vigilanz, Informationsverarbeitung und Fokussierung auf Informationen berücksichtigt, zudem wurden Studien mit Intelligenztests und Exekutivfunktionen wie Planung oder Flexibilität bewertet. Insgesamt erfolgten mit solchen Tests in den 29 Studien insgesamt 209 Ginkgo-Placebo-Vergleiche.
Die Ergebnisse der Analyse hat jetzt Privatdozent Reiner Kaschel von der Universität Osnabrück in der Zeitschrift ‘Human Psychopharmacology’ (24, 2009, 345) veröffentlicht. So zeigten 23 Prozent der Tests zum verbalen Kurzzeitgedächtnis einen signifikanten Vorteil für Ginkgo, knapp 27 Prozent waren es beim verbalen Langzeitgedächtnis, zwischen 33 und 46 Prozent bei Aufmerksamkeitstests. Auch bei Exekutivfunktionen wie Flexibilität (Hin- und Herschalten zwischen unterschiedlichen Aufgaben) und fluider Intelligenz (Bewältigung neuer Herausforderungen) war der Anteil von Tests mit signifikanten Effekten zugunsten von Ginkgo mit 23 und 38 Prozent relativ hoch. Bei den genannten Tests war damit die Rate signifikanter Ergebnisse um den Faktor fünf bis acht höher als bei einer reinen Zufallsverteilung. Ginkgo-Extrakte scheinen zumindest nach diesen Daten eine Vielzahl von kognitiven Funktionen günstig zu beeinflussen.” (www.aerztezeitung.de)

– Differenzierte Stellungnahme des Präsidenten der Österreichischen Alzheimergesellschaft
Auf http://kurier.at nimmt Univ.-Prof. Reinhold Schmidt, Neurologe an der MedUni Graz und Präsident der Österreichischen Alzheimergesellschaft, zur aktuellen Situation um Ginkgo Stellung:

“Bei älteren Menschen mit einer normalen Gedächtnisleistung oder leichten Beeinträchtigungen bringt ein vorbeugender Einsatz von Ginkgo nichts. Dies gilt aber auch für jene Arzneien, die bei bereits bestehendem Alzheimer eingesetzt werden.”

Anders sei die Situation bei Patienten, die schon an Alzheimer-Demenz leiden: In diesem Fall könne man sehr wohl Ginkgo-Präparate als Mittel der zweiten oder dritten Wahl einnehmen, wenn herkömmliche Medikamente (Acetylcholinesterase-Hemmer, Memantin) nicht wirken oder nicht vertragen werden. Doch auch für diesen Einsatzbereich sei die wissenschaftliche Datenlage widersprüchlich, erklärt der Mediziner.??

– Vergleichsstudie Ginkgo-biloba-Extrakt versus Donepezil
Prof. Volker Schulz stellt in der Zeitschrift für Phytotherapie (Nr. 6 / 2009) eine Pilotstudie mit Ginkgo-blioba-Extrakt vor und fasst das Resultat folgendermassen zusammen:

“Ginkgo-Spezialextrakt bei Alzheimer-Demenz gleich wirksam aber verträglicher als Donepezil”

Den Hintergrund zu dieser Studie erläutert Prof. Schulz folgendermassen:

“ Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat im Zeitraum von 2005 bis 2008 eine Bewertung zum Nutzen der therapeutischen Anwendung von Antidementiva, darunter Ginkgo-biloba-Extrakte (GBE) und Cholinesterasehemmer (ChEH), bei Patienten mit Demenz erarbeitet. Für die Beurteilung wurden vor allem praxisrelevante Therapieziele herangezogen, darunter Aktivitäten des täglichen Lebens, kognitive Leistungsfähigkeit, gesundheitsbezogene Lebensqualität, spezielle mit der Krankheit verbundene Symptome und therapieassoziierte unerwünschte Ereignisse. Das Urteil fiel für GBE insgesamt ähnlich positiv aus wie für ChEH. Der Nutzen in Relation zu anderen Antidementiva ist aber laut IQWiG derzeit nicht abschließend einschätzbar. Daher wurden u.a. direkte Vergleichsstudien zwischen GBE und ChEH empfohlen. Aus der Gruppe der ChEH wurde bisher der Wirkstoff Donepezil am gründlichsten geprüft. Das IQWiG erkennt bei Donepezil für alle in den Studien eingesetzten Dosierungen einen Nutzen bezüglich des Therapieziels der kognitiven Leistungsfähigkeit für Patienten mit einer Alzheimer-Demenz leichten bis mittleren Grades an. Es lag daher nahe, die Wirksamkeit und Verträglichkeit von GBE gegenüber diesem synthetischen Antidementivum als Vergleichsstandard zu prüfen. Mangels dafür notwendiger Vorergebnisse wurde der Planung konfirmatorischer Untersuchungen eine explorative Studie vorangeschaltet.”

Verglichen mit dem Standard-Antidementivum Donepezil ergaben sich in den eingesetzten Testverfahren und Beurteilungsskalen nach Prof. Schulz keine signifikanten Unterschiede zum Ginkgo-Extrakt.
Schulz kommentiert:

“Die Studie zielt konsequent auf das, was in der Praxis ebenso wie beim IQWiG besonders gefragt ist, nämlich den direkten Vergleich der Wirksamkeit und Verträglichkeit etablierter und zugleich konkurrierender Therapien. Die Ergebnisse sind aufgrund der kleinen Stichprobe und des explorativen Ansatzes nicht beweisend, jedoch vielversprechend für GBE. Eine konfirmatorische Studie zum statistischen Beweis der äquivalenten Wirksamkeit oder der Nichtunterlegenheit von GBE sollte baldmöglichst folgen.”

Schlussfolgerungen

Und was lässt sich nun aus all diesen Facetten für die Anwendung von Ginkgo-biloba-Extrakten schliessen?

1. Diese zweite Meldung zur GEM-Studie aus dem US-amerikanischen Ärzteblatt wurde von vielen Medien mit Schlagzeilen wie: Ginkgo – die wirkungslose Wunderwaffe” (Zeitschrift “Focus”) publiziert. Das scheint mir undifferenziert und auch ziemlich unwissenschaftlich, weil es der komplexen Forschungslage rund um Ginkgo biloba nicht annähernd gerecht wird. Es müsste in diesem Fall vielmehr darum gehen, genauer zu fassen, in welchen Situationen eine Anwendung von Ginkgo Sinn macht und in welchen nicht.

2. Die Wirkung von Medikamenten gegen Demenz ist sehr begrenzt. Das gilt für synthetische wie für pflanzliche Medikamente. Wenn aber Ginkgo-biloba-Extrakte im Frühstadium von Demenz bei besserer Verträglichkeit tatsächlich den Synthetika ebenbürtig sein sollten, spricht sehr viel für Ginkgo biloba.

3. Zur Langzeit-Prophylaxe gegen Alzheimer-Demenz scheint mir die Einnahme von Ginkgo-biloba-Präparaten sowieso nicht sinnvoll – und das schon vor der Veröffentlichung dieser Studienresultate. Wenn Schwabe fordert, dass die Studie mindestens 10 Jahre länger hätte dauern müssen, dann läuft dies auf eine Dauermedikation in der zweiten Lebenshälfte hinaus. Älter werden allein ist aber kein behandlungsbedürftiger Vorgang. Die zweite Lebenshälfte wird meines Erachtens schon viel zu stark medikalisiert. Zur Vorbeugung gegen Demenz – soweit dies möglich ist – scheint es zweifellos sinnvoller, geistig und körperlich so gut wie möglich in Bewegung zu bleiben.

4. Ob Ginkgo-Präparate bei Gesunden im Sinne von “Hirndoping” sinnvoll sind, scheint mir eine sehr offene Frage. Einerseits deutet die oben erwähnte Publikation von Reiner Kaschel darauf hin, dass Ginkgo-Extrakte über gewisse Phasen verstärkter geistiger Beanspruchung günstige Effekte auf die kognitiven Funktionen haben könnten. Andererseits ist aber das ganze Gerede von “Hirndoping” ziemlich fragwürdig und die bisher erreichbaren Wirkungen werden wohl sehr überschätzt.

Martin Koradi, Dozent für Phytotherapie / Pflanzenheilkunde

Winterthur / Kanton Zürich / Schweiz

Phytotherapie-Ausbildung für Krankenpflege und andere Gesundheitsberufe
Heilpflanzen-Seminar für an Naturheilkunde Interessierte ohne medizinische Vorkenntnisse
Kräuterexkursionen in den Bergen / Heilkräuterkurse

www.phytotherapie-seminare.ch

Weiterbildung für Spitex, Pflegeheim, Psychiatrische Klinik, Palliative Care, Spital

Interessengemeinschaft Phytotherapie und Pflege: www.ig-pp.ch

Schmerzen? Chronische Erkrankungen? www.patientenseminare.ch

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