Der Therapieerfolg mit Schmerzmitteln hängt in starkem Masse von den Rahmenbedingungen ab. Viele Studien deuten darauf hin, dass Behandlungen in diesem Bereich oft erst durch die Kombination von medikamentösen und nicht medikamentösen Einflüssen therapeutische Relevanz bekommen. Es gibt viel zu wenige Studien darüber, auf welche Art und in welchem Ausmass die Wirksamkeit von Arzneitherapien durch Faktoren beeinflusst wird, die dem therapeutischen Umfeld zuzuordnen sind. Eine interessante Untersuchung ging in diesem Sinne der Frage nach, welchen Einfluss Kenntnisse über den Preis eines Präparates auf den Behandlungserfolg beim Patienten haben können. Prof. Volker Schulz stellte die Studie in der Zeitschrift für Phytotherapie (5/2008) vor.
Ich fasse den Artikel von Volker Schulz hier zusammen, weil mir die Studie interessant scheint für jede Variante von Heilkunde – für die Medizin genauso wie für Naturheilkunde, Phytotherapie, Pflanzenheilkunde, Homöopathie etc.

Die Fragestellung lautete: Wirkt ein Schmerzmittel, das teuer ist, besser als ein Billigprodukt?
An der randomisierten Doppelblindstudie in Boston / USA nahmen 82 gesunde Personen beiderlei Geschlechts teil. Das mittlere Alter betrug 30 Jahre. Alle Teilnehmenden wurden vor der Rekrutierung mit einer Broschüre darüber informiert, dass es um die Prüfung der Wirksamkeit von neu zugelassenen Schmerzmitteln ginge. Per Zufallsprinzip (= Randomisierung) wurden die Testpersonen in zwei gleich grosse Gruppen von je 41 Personen geteilt. Dann erhielten je 41 Teilnehmende die Zusatzinformation, dass bei ihnen ein Hochpreispräparat zu 2.50 US$ resp. ein Billigpräparat zu 0,10 US$ zur Anwendung käme. In Wirklichkeit bekamen aber alle dasselbe Präparat, nämlich ein Placebo (= wirkstofffreies Scheinpräparat).
Nach der Einnahme des Präparates wurde die Schmerzsensibilität mittels Stromstössen am Unterarm ermittelt. Die Details des Verfahrens lasse ich hier weg.

Im Vergleich der Gruppen zeigten sich nun statistisch hoch signifikante Unterschiede zwischen dem “teuren” und dem “billigen” Präparat. Im Zeitraum 30 – 80 Minuten nach der Einnahme des “Schmerzmittels” war die gemittelte Schmerzreduktion in der “Niedrigpreis”-Gruppe weniger als halb so gross wie in der “Hochpreis”-Gruppe. 85% der Testpersonen aus der “Hochpreis”-Gruppe empfanden eine deutliche Schmerzverminderung nach der Einnahme des Präparates. In der “Niedrigpreis”-Gruppe waren es nur 61%.

Prof. Schulz fügt seiner Beschreibung der Studie einen bedenkenswerten Kommentar bei. Er hält zunächst einmal fest, dass der geldwerte Preis einer Arznei wohl nur ein nachrangiger Einflussfaktor sei im Hinblick auf die Aktivierung von Placebo-Effekten. Dem therapeutischen Gespräch mit dem Arzt oder Apotheker und dem gewachsenen Vertrauen des Patienten in ein Heilmittel misst er die weitaus grössere Bedeutung zu. Schulz hält es zudem für höchste Zeit, dass mehr systematische Untersuchungen über die Einflüsse der therapeutischen Umfelder auf die Behandlungserfolge von Arzneien durchgeführt werden. Er kritisiert an diesem Punkt auch, dass die gegenwärtig übliche Bewertungspraxis den Nutzen einer Arznei allein am Unterschied zwischen Placebo (dem Scheinmedikament ohne Wirkstoff) und Verum (dem echten Medikament) misst, der sich bei Patienten-Studien zeigt.

Schulz schreibt, dass dadurch die vielseitigen Rahmenbedingungen der Therapie ohne eigenen Wert bleiben und deshalb mit Nicht-Therapie gleichgesetzt werden. Tatsächlich sei es aber zum Beispiel bei Studien zur Schmerztherapie so, dass die Schwelle der klinischen Relevanz häufig erst durch das Zusammenwirken medikamentöser und nicht medikamentöser Faktoren erreicht werde.
Nach Ansicht von Prof. Schulz würde das im Umkehrschluss heissen, dass bei separater Bewertung weder der medikamentöse noch er nichtmedikamentöse Anteil für sich allein den notwendigen Evidenzgrad erreichen könnte. Mit placebokontrollierten Studien liessen sich Wirksamkeit und Nutzen solcher kombinierter Behandlungen gar nicht beweisen, hält Schulz fest: “Die isolierte statistische Bewertung therapeutischer Teilhandlungen birgt vielmehr die Gefahr, dass integrierte Behandlungsmethoden, die sich in der Praxis als nützlich, ausreichen und zweckmässig erwiesen haben, für wertlos erklärt werden.”

Originalarbeit: Waber RL, Shiv B, Carmon Z, Ariely D. Commercial features of placebo and therapeutic efficacy. JAMA 2008; 299: 1016 – 1017

Kommentar:
Mir scheint, man soll das eine tun und das andere nicht lassen.
Eine bestimmte Therapie mit einer Placebo-Behandlung zu vergleichen, das ist grundsätzlich schon wichtig, damit klar wird, ob die Therapie für sich allein genommen eine Wirkung hat. Das ist auch eine ethische Frage. Zum Beispiel immer dann, wenn ein kranken Mensch (oder seine Krankenkasse) für ein bestimmtes Mittel zahlt. Ebenso bei schweren, gefährlichen Krankheiten. Da haben Patientinnen und Patienten schlicht das Anrecht auf eine Therapie, deren Nutzen so weit wie möglich dokumentiert, belegt und geklärt ist.
Andererseits stimmt es natürlich, dass in einer realen Krankheitssituation nie ein Heilmittel für sich allein, also isoliert vom therapeutischen Kontext, angewendet wird. Es ist dann immer das gesamte Verfahren, das zur Anwendung gelangt und das als Ganzes Nutzen zeigen kann (oder nicht).

Aus der Pflanzenheilkunde kommt mir dazu Orangenblütentee in den Sinn, der in Spitälern und Pflegeheimen als Einschlafhilfe gern angeboten und auch gern getrunken wird. Zum Orangenblütentee gibt es keinerlei Patientenstudien. Er kommt in den Phytotherapie-Fachbüchern nicht einmal vor. Ob eine Tasse Orangenblütentee isoliert betrachtet einen Effekt hat, ist also nicht geklärt. Es gibt Leute, denen hilft dieser Einschlaftee, anderen nicht. Vielleicht ist es hier ja auch der therapeutische Kontext, die Zuwendung, das Teeritual, die einen wesentlichen Teil zur Wirkung beitragen. Wer weiss? Und für diejenigen, denen der Orangenblütentee hilft, spielt wohl keine so grosse Rolle, ob der Effekt nun vom Orangenblütentee selber kommt oder vom therapeutischen Kontext.

Phytotherapie-Fachleute sollten meines Erachtens sehr genau darüber Bescheid wissen, ob eine bestimmte Heilpflanze sich in Patienten-Studien als wirksamer im Vergleich zu Placebo gezeigt hat. Das gehört zur fachlichen Kompetenz. Und sie sollten wissen, in welchen Fällen es ein Heilpflanzen-Präparat mit einer gut belegten Wirkung braucht.

Genauso sollten sie aber für die Beurteilung der Wirkung in der konkreten Krankheitssituation auch den therapeutischen Kontext einbeziehen – das Teeritual, die Zuwendung beispielsweise – und diese Aspekte genauso wertschätzen.
Gerade bei Einschlafproblemen oder bei Schmerzen ist dieser Kontext von grosser Bedeutung.

Martin Koradi, Dozent für Phytotherapie / Pflanzenheilkunde

Winterthur / Kanton Zürich / Schweiz

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